Химиолучевое лечение нерезектабельного пациента с НМРЛ IIIВ стадии, осложненным ателектазом

Пациент – мужчина 60 лет, курильщик с 40-летним стажем.

На учете онколога с апреля 2022 года с диагнозом: рак левого легкого Т4N2М0 IIIВ стадия

Сопутствующий диагноз: СД 2 типа, ИБС стенокардия напряжения 2 фк, стентирование коронарных сосудов 2017 ГБ 3 ст 3 ст риск4 ХСН 2а 2 ФК

Гистология: плоскоклеточный рак.

МРТ головного мозга с КУ: очаговых изменений не выявлено.

Заключение ПЭТ-КТ с ФДГ от 29.03.2022г:

• картина центральной опухоли левого легкого с признаками обструктивного пневмонита, мтс с поражением ипсилатеральных и подкаринальных лимфоузлов.

В воротах левого легкого определяется метаболически активный опухолевый узел с вовлечением главного, нижнедолевого, частично верхнедолевого бронхов, общими наибольшим размерами около 83 мм в аксиальной проекции и до 81 мм в краниокаудальной проекции, SUVmax=21.41. Опухоль располагается на расстоянии около 30 мм от киля трахеи с вовлечением левой легочной артерии (обхват около 50%) и тесным прилеганием к нисходящей аорте. Окружающая паренхима левого легкого с признаками воспаления. В правом легком очаговая и инфильтративная патология легких не определяется.Определяются метаболически активные медиастинальные лимфоузлы, наибольшими размерами/накоплением РФП: подкаринальной группы (7) до 10 мм, SUVmax=7.49; субаортальной группы (5) до 8 мм, SUVmax=4.70. Лимфоузлы ворот левого легкого четко не дифференцируются, вероятнее сливаются с основной опухолевой массой.

СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, фк - функциональный класс, ГБ – гипертоническая болезнь, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, МРТ – магнитно-резонаснсная терапия, ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, ФДГ – фтордезоксиглюкоза, КУ – контрастное усиление, мтс – метастазы, SUV – стандартизированный уровень накопления.

Проведены 4 курса ПХТ по схеме ТС, закончил 17.06.2022.

По данным ПЭТ-КТ с 18-ФДГ от 28.06.2022г. по сравнению с исследованием от 29.03.2022г. отмечается:

• уменьшение размеров с некоторым повышением метаболической активности образования в воротах левого легкого;
• уменьшение размеров и снижение метаболической активности медиастинальных лимфоузлов.

В воротах левого легкого сохраняется метаболически активный опухолевый узел с вовлечением главного, нижнедолевого, частично верхнедолевого бронхов, с некоторым уменьшение размеров и ростом метаболической активности, общими размерами около 60х38 мм SUVmax=24,72 (ранее до 83 мм в аксиальной проекции и до 81 мм в краниокаудальной проекции, SUVmax=21.41). Опухоль располагается на расстоянии около 30 мм от киля трахеи с вовлечением левой легочной артерии (обхват около 50%) и тесным прилеганием к нисходящей аорте. В правом легком очаговая и инфильтративная патология легких не определяется.Уменьшение размеров и снижение метаболической активности медиастинальных лимфоузлов, наибольшими размерами/накоплением РФП: подкаринальной группы (7) до 7 мм SUVmax=3,32 (ранее 10 мм, SUVmax=7.49); субаортальной группы (5) до 4 мм SUVmax=2,64 (ранее 8 мм, SUVmax=4.70). Лимфоузлы ворот левого легкого до 7 мм SUVmax=4,36 (ранее сливались с образованием).

ПХТ – полихимиотерапия, ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография, ФДГ – фтордезоксиглюкоза, ТС доцетаксел-циклофосфамид,, SUV – стандартизированный уровень накопления, РФП – радиофармпрепарат

Пациент обсужден онкологическим консилиумом специалистов АО Медицина в составе торакального хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта

Согласно клиническим рекомендациям Стадия IIIB (T4N2) является неоперабельной, для данной категории пациентов рекомендуется проведение химиолучевой терапии (одновременной или последовательной) с планируемой СОД не менее 60 Гр с поддерживающей иммунотерапией дурвулумабом в качестве основного метода лечения.

Пациенту рекомендован курс химиолучевой терапии на опухоль легкого и ПЭТ позитивные лимфатические узлы РОД 2Гр до СОД 60Гр на фоне еженедельного введения химиотерапии по схеме карбоплатин + паклитаксел

13.07.2022 выполнена КТ- топометрия органов грудной клетки с толщиной среза 2.5 мм.

Выполнено оконтуривание на КТ срезах объемов мишени (GTV,CTV,PTV) и всех органов риска

КТ – компьютерная томография

21.07.2022 был запланирован первый сеанс лечения

Пациент пришел с жалобами на выраженную одышку, кровохарканье

Во время СВСТ при первом сеансе ЛТ выявлен ателектаз левого легкого

CBCT - конусно-лучевая компьютерная томография, ЛТ – лучевая терапия

22.07.2022г. выполнена повторная

КТ- топометрия органов грудной клетки

С 25.07.2022 начат курс лучевой терапии

На аппарате HALCYON с ежедневной KV-визуализацией

Одновременная химиотерапия по схеме паклитаксел+карбоплатин еженедельно

КТ – компьютерная томография

В Институте ядерной медицины мы регулярно используем ежедневную KV-визуализацию (компьютерная томография с коническим пучком) для более точной локализации опухоли и проведения прецизионной, то есть суперточной лучевой терапии. Особенно важна ежедневная визуализация при раке легкого, когда объем облучения может значительно и быстро изменяться, в результате резорбции опухоли или вследствие осложнений, например ателектаза. Так же ежедневная визуализация позволяет уменьшить отступ на погрешность в укладке пациента, тем самым снижает лучевую нагрузку на критические органы

В ходе лечения отмечалась положительная динамика в виде купирования кровохарканья, значительного уменьшения одышки.

СВСТ от 8.08.2022

CBCT - конусно-лучевая компьютерная томография

08.08.2022 на СОД 22 Гр выполнена повторная

КТ- топометрия органов грудной клетки

Курс химиолучевой терапии продолжен по плану

с 21.07.2022 по 2.09.2022 проведен радикальный курс лучевой терапии на первичную опухоль легкого и ПЭТ позитивные лимфоузлы РОД 2 Гр СОД 60 Гр за 30 фракций с одновременной химиотерапией по схеме паклитаксел+карбоплатин, 4 введения еженедельно.

09.09.2022 по месту жительства выполнена КТ ОГК. Отмечается положительная динамика.

СВСТ от 02.09.2022

CBCT - конусно-лучевая компьютерная томография, РОД – разовая очаговая доза, СОД – суммарная очаговая доза, КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки

С 20.09.2022 по настоящее время пациенту проводится консолидирующий курс иммунотерапии дурвалумабом в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели.

На момент ПЭТ\КТ с 18-ФДГ от 18.10.2022 по сравнению с исследованием от 28.06.2022. отмечается: - уменьшение размеров со снижением метаболической активности образования в воротах левого легкого; - дальнейшее уменьшение размеров и снижение метаболической активности медиастинальных лимфоузлов;

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, ФДГ – фтордезоксиглюкоза

На момент исследования ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ от 3.02.2023, в сравнении с ПЭТ-КТ от 18.10.2022г. отмечается дальнейшее уменьшение размеров со снижением уровня патологического метаболизма РФП ранее выявленного образования корня левого лёгкого; внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, без патологического метаболизма РФП.Отмечается появление зон фиброза и инфильтрации легочной паренхимы с обеих сторон, с гиперметаболизмом РФП – вероятно как проявление постлучевого пневмонита – рекомендован КТ-контроль ОГК.

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, ФДГ – фтордезоксиглюкоза РФП-радиофарм препарат КТ-компьютерная томография, ОГК-органов грудной клетки